TRATAREA DURERII LA CÂINI ÎN PRACTICA DE ZI CU ZI

TRATAREA DURERII LA CÂINI ÎN PRACTICA DE ZI CU ZI

Ludo J. Hellebrekers, DVM,PhD, DipECVA
Facultatea de Medicină Veterinară Utrecht,
Utrecht, Olanda

Introducere 

Având în vedere fiziologia durerii, devine imediat evident că cel mai important este să prevenim apariția durerii, și să nu experimentăm tratarea celei deja apărute. Dacă țelul este prevenirea eficientă a durerii, nu mai apar sensibilizări periferice și/sau centrale, astfel că durerea (și controlul acesteia) va deveni mai ușor de tratat. Bineînțeles abordarea preventivă nu este posibilă în toate situațiile (de exemplu în cazul traumatismelor). Acest aspect explică de ce în asemena situații se poate obține doar un control parțial al durerii. 

Prevenirea durerii nu se datorează în exclusivitate efectului analgezic al unei substanțe administrate înainte de sedare, ci cuprinde și tratamentul analgezic intra- și postoperator. Dozele necorespunzătoare, respectiv perioadele prea lungi sau insuficient de lungi de administrare, înrăutățesc în egală măsură eficiența analgezicelor luate în întregul lor.

Deși cunoașterea fiziologiei durerii reclamă începerea din timp a terapiei durerii, este totuși o discuție permanentă dacă trebuie să începem sau nu acest tratament, întrucât durerea la câine (respectiv semnele durerii) la câini sunt în directă corelație cu recunoașterea acestora. Din literatura de specialitate reiese foarte clar că se poate stabili cu exactitate apariția și gradul de manifestare a durerii pe baza unor elemente de comportament și pe baza observațiilor și a interpretării comportamentului (celelalte aspecte a se urmări în capitolul 4).

În cadrul practicii medicale veterinare, această observare poate fi influențată de foarte mulți factori. Limitarea temporală influențează perioada observației, dar și condițiile generale sunt cele care nu permit  o apreciere exactă a apariției durerii la bolnav. 
Principiul analogiei descrie o abordare mai pragmatică conform căreia excitațiile algice cunoscute la om se pot extrapola și la animale. Conform acesteia, manoperele sunt dictate de „gradul de invazivitate”, respectiv de gravitatea actului (operator), apoi acestea impun severitatea terapiei antialgice, eventual necesitatea acesteia. Medicii veterinari trebuie să ia în considerare o constatare deja dovedită în literatura de specialitate, anume că pe parcursul educației lor, nu au fost pregătitți pentru evaluarea comportamentului animalelor, mai ales asupra semnelor durerii acestora. 
Pentru evaluarea la un nivel superior (față de datele existente) a comportamentului animalelor suferinde, respectiv pentru abordarea de specialitate a acestora, este nevoie de mult mai mult timp  decât pentru consultarea de rutină a unui animal.

În consecință, medicii veterinari trebuie să se ferească de intenția de a-și baza  experiența clinică pe ceea ce pot dovedi sau susține în domeniul comportamentului simptomatic față de durere. În locul acestei poziții, trebuie să aplice pacienților lor principiul analogiei. 

Posibilitățile de tratament general al durerii la câini 

Cu deosebire în cazul intervențiilor chirurgicale care se pot programa este foarte importantă premedicația corespunzătoare – ca și componentă a analgeziei. Analgezia trebuie fără îndoială asigurată în timpul operației. În funcție de durata și invazivitatea intervenției, premedicația analgezică dată preoperativ își găsește justificarea și în perioada perioperativă. În asemena situații putem alege dintre-o serie largă de farmaconi din diferite clase, și care au efect analgezic. 
În mod obișnuit pentru obținerea efectului analgezic începând din faza premedicației, la câini utilizăm opioidele, dar se pot utiliza și alfa 2 antagoniștii ca de exempu xylazina, romifidina sau  medetomidina (a căror utilizare este dependentă de legislația din fiecare țară în parte) – ca fiind alternative bune. În funcție de acțiunea lor, precum și în funcție de doza folosită, cele două grupe de farmaconi asigură o analgezie superficială, iar prin adăugarea narcoticelor, a substanțelor disociative sau a celor volatile, se poate obține analgezia chirurgicală. Deși administrarea analgezicelor au efect pe o durată suficientă (durata analgeziei: medetomidina ± 1 oră, metadona ± 1 oră, fentanyl ± 0,5 oră), trebuie să avem în vedere suplimentarea dozei în cazul în care durata intervenției depășește timpul de acțiune al produsului (produselor).

În cazul durerii acute la câini – de exemplu după traumatisme – antagoniștii opioizi (de exemplu morfina, metadona sau fentanylul) se pot utiliza cu succes pentru ameliorarea celor mai puternice pusee algice. Deoarece în asemena situații stressul are un efect negativ evident, acești antagoniști opioizi se pot combina cu succes cu diferite tranchilizante majore sau minore. O combinație „neurolept-analgezică” – de exemplu morfina (sau metadona) + acepromazina, fentanyl + droperidol, respectiv metadona + diazepam (sau midazolam) – administrată în mod corespunzător intravenos, are efect analgezic eficient, pe lângă aceasta va avea și efect sedativ, fiind benefic atât pentru pacient cât și pentru munca medicului curant. 

Pentru că marea parte a sedativelor au efecte secundare cardiace și vasomotorii în funcție de doza administrată, acestea trebuie avute în vedere în momentul indicației acestora, respectiv alegerea substanței. 
Dacă se justifică terapia analgezică continuă, trebuie evaluată posibilitatea administrării acelorași farmaconi sau administrarea lor intravenoasă în doze mici și continuă, sau ca variantă alternativă se pot folosi plasturii cu fentanyl. 

În funcție de greutatea pacientului, se recomandă doză de 2–4 μg/kg/oră respectiv eliberarea de 25–100 μg fentanyl. Conform cercetătorilor, plasturii cu fentanyl au un efect analgezic bun la câini [1], asigurând la 24 ore de la aplicare timp de 72 ore un nivel plasmatic constant [2].

În ultima perioadă pentru calmarea durerii perioperative s-au introdus NSAID. Farmaconii din această grupă s-au utilizat pentru combaterea durerii cronice la câini – în primul rând în domeniul ortopediei – Utilizarea pre- și postoperativă a acestor medicamente este limitată în primul rând de mecanismul lor de acțiune. Pe lângă reducerea durerii, fiecare substanță NSAID împiedică rolul funcțional al prostaglandinelor cu rol în reglarea perfuziei renale (vezi și cap. 6). Ca urmare, utilizarea acestor substanțe care determină scăderea tensiunii arteriale și tulburări circulatorii, crește pericolul leziunii renale. De aceea, se recomandă în general utilizarea postoperatorie a NSAID și să se evite recurgerea la acestea la pacienții cu tulburări cardiace, renale sau gastrice. În cazul carprofenului introdus în ultima perioadă, aceste restrângeri terapeutice sunt mai mici, dar efectele secundare potețial posibile nu trebuie excluse niciodată. Rezultatele experiențelor cu carprofen pe scară largă susțin siguranța utilizării acestuia în cazul tulburărilor gastrointestinale și renale chiar și în administrările preoperative [3].

Mai ales în condițiile acelor operații când ne putem aștepta la activarea proceselor flogistice – spre exemplu în cazul intervențiilor efectuate pe articulațiile inflamate, sau în situațiile septice- utilizarea preoperativă a NSAID permite reducerea procesului inflamator și prin aceasta activarea întregului proces algic. O asemenea utilizare preoperativă poate fi benefică la fiecare pacient chirurgical , atât în ce privește durerea din perioada postoperatorie, cât și pe durata sanogenezei [4, 5]. Prin restrângerea sensibilizării periferice și centrale, intra și postoperatorii, apare mai real atingerea efectului analgezic maxim. Pentru anestezia de rutină (printre altele utilizarea opioidelor și a alfa 2 adrenergilor) va fi nevoie fără îndoială de utilizarea acestora în timpul operației.

Dacă dorim să obținem analgezie postoperatorie corespunzătoare prin administrare sistemică de medicamente,putem alege între un opioid (de exemplu buprenorphină) și între un NSAID. Mai ales în acele situații în care durerea nu este consecința intervențiilor efectuate pe țesuturi neinflamate (de exemplu în operațiile pe abdomen care au fost programate), se consideră că administrarea în primele 24-36 ore a unui opioid are cele mai bune efecte. În perioada imediat următoare, cele ma ibune efecte se obțin de cele mai multe ori prin utilizarea NSAID. Acest lucru se explică pe baza efectului reciproc dintre utilizarea unui NSAID și procesul inflamator care ia naștere în urma tuturor traumelor chirurgicale (sterile).

În acele cazuri în care durerea postoperatorie este (de așteptat) foarte acută, combinația dintre un opioid și un NSAID și în anumite situații tratamentul local analgezic polifactorial poate reprezenta cea mai bună opțiune pentru pacient.

În cazul intervențiilor mai mari (laparotomie, rezecție mamară) tratamentul analgezic de rutină postoperator constă din administrarea unui opioid pentru primele 24 ore, apoi (în combinație și în urma acestuia) unul din preparatele NSAID (de exemplu carprofen, vedaprofen, meloxicam sau ketoprofen) pe o durată de 2-4 zile.

Tratarea durerii cronice 

Având în vedere rolul inflamației în declanșarea și activarea continuă a durerii, devine evident că pentru diminuarea acesteia, cel mai important este combaterea inflamației. Pe cale de consecință, opioidele sunt mai puțin eficiente pentru acest scop în comparație cu NSAID, deoarece mecanismul lor de acțiune se bazează tocmai pe efectul lor antiflogistic. 

În general se poate concluziona, că toate tipurile de medicamente NSAID care au apărut pe piață în ultimii ani au o siguranță în utilizare mai bună față de același tip de medicamente alternative precedente. Antiinflamatoarele nesteroidiene de tipul ketoprofen, meloxicam, vedaprofen și carprofen au fost înregistrate în mai multe țări pentru a fi utilizate de mai multe ori pe zi.

Grupele de medicamente utilizate pentru tratarea durerii la câini 

Medicamentele utilizate pentru tratarea durerii la câini se pot clasifica în trei categorii:

I. Agenți opioizi cu efect central de ex. diferiți antagoniști (morfină, oxymorphon, metadonă, fentanyl, pethidină), opioizi parțial antagoniști (buprenorphina), respectiv agoniști-antagoniști (butorphanol, pentazocin, nalbuphin).

II. Substanțe blocante ale transmiterii receptorilor algici – locali sau centrali- de ex. anestezicele locale și agenții alfa-adrenergici de tipul xylazinei, romifidina și medetomidina.

III. Agenții care blochează formarea mediatorilor chimici ai inflamației ce activează căile algice (periferici sau centrali)

Analgezicele opioide (tabelul 1.)

În general opioidele sunt considerate cele mai eficiente analgezice Datorită marii variabilități a efectelor analgeticelor ne-opioide, introducerea NSAID noi și mai eficiente, a determinat diminuarea diferenței dintre utilizarea unei sau alteia sub aspectul efectului analgetic.

Opioidele se utilizează în primul rând pentru taratrea durerii acute, respectiv perioperator, în scopul combaterii durerii provocate de actul chirurgical.  Utilizarea acestora poate avea însă unele efecte secundare care pot restrânge domeniul de utilizare al acestora. Printre efectele secundare ale utilizării opioidelor se numără depresia respirației, creșterea presiunii intracraniene, precum și influențele asupra cordului, a vaselor sanguine și asupra comportamentului. În dozele clinice, efectele secundare ale opioidelor nu împiedică utilizarea acestora la animale.

Tabelul 1.

Dozele de opioide recomandate la câine

Opioidul	Doza (mg/kg)	Durata efectului	Modul de administrare
Morfină	0,5–2	2–4 ore	sc., im.
Pethidină	2–6	1–2 ore	sc., im.
Oxymorphon	0,01–0,2	3–5 ore	sc., im., iv.
Fentanyl	0,04–0,08	1–2 ore	sc., im., iv.
Metadonă	0,5–1,0	2–4 ore	sc., im.
Buprenorphină	0,006–0,015	6–10 ore	sc., im.
Butorphanol	0,2–0,4	2–5 ore	sc., im., iv.
Nalbuphin	0,5–2,0	3–8 ore	sc., im., iv.
Pentazocin	2,0–3,0	3–5 ore	im.

Între substanțele care aparțin grupei analgezicelor opioide putem face distincție în funcție de afinitatea la receptorii specifici  opioizi (μ, κ și δ), respectiv în funcție de tipul lor agonsit-antagonist. Astfel opioidele agoniste (ca de exemplu morfina, oxymorphonul, metadona,  fentanylul și pethidina) se pot deosebi de agoniștii parțiali (buprenorphina) și de opioidele mixte agoniste-antagoniste (ca de ex. nalbuphin, pentazocin și butorphanol). Utilizarea agoniștilor se limitează de cele mai multe ori pentru perioada pre și perianalgezică, și se asociază cu un tranchilizant (de ex. acepromazină, droperidol sau diazepam/midazolam) pentru obținerea unei premedicații corespunzătoare sau chiar pentru realizarea neurolept-analgeziei. 
În general opioidele agoniste de durată mai lungă– cum sunt morfina,  metadona și pethidina – sunt analgetice mult mai puțin eficiente în comparație cu fentanyl-ul, și au un risc mai mare de a produce efecte secundare respiratorii și/sau cardio-circulatorii. În același timp utilizarea fentanyl-ului cu efect puternic analgezic este restrânsă (<30 minute), de aceea în cazul intervențiilor de durată trebuie readministrat sau administrat continuu. 

Pentru combaterea prelungită a durerii (>3–4 ore) – consecutiv narcozei sau nu – la multe specii, printre care și la câini se utilizează opioizii parțiali agoniști sau cei agoniști-antagoniști. [6, 7]. Deși prin utilizarea opioizilor este posibil să apară fenomenul toleranței, acesta apare de obicei după câteva zile; în asemenea situații efectul analgezic va fi insuficient. 

Agoniștii parțiali și cei agonist-antagoniști (de tipul buprenorphin, nalbuphin, pentazocin și butorphanol) își exercită ambele efecte asupra unui singur tip de receptor (cum este de exemplu cazul buprenorphinei asupra  receptorilor μ [subtípuri?], sau asupra unui tip de receptor au efect agonist iar pentru altul antagonist (de ex. nalbuphin are efect antagonic asupra receptorilor μ și agonic pentru cei κ). Datorită mecanismului lor dublu, aceste substanțe pot fi folosite în mod deosebit pentru combaterea durerii postanestezice întrucât efectele lor combină antagonismul sedativ cu cel depresiv respirator, iar activitatea agonică asigură efectul analgezic. Efectul tuturor acestor opioide agonice-antagonice este (relativ) de durată, și în majoritatea cazurilor s-au descris răspunsuri care au reprezentare grafică de parabolă a dozelor utilizate. Această ultimă proprietate nu influențează obținerea unei analgezii corespunzătoare în condiții clinice. (vezi și cap.6.).

În cazul buprenorfinei, instalarea lentă a efectului (15–30 minute) este urmată de o durată de acțiune analgezică prelungită de 8-10 ore, care sunt urmate de sedare ușoară și de efecte secundare cardio-circulatorii sau respiratorii de mică amplitudine [8]. Combinarea acestor efecte recomandă utilizarea buprenorfinei pentru combaterea postanestezică a durerii la diferite specii. Acțiune asemănătoare are și pentazocina, chiar dacă uneori efectul acesteia se dovesește a fi mai slab, iar durata de acțiune este mai scurtă (aprox. 4 ore) în comparație cu buprenorphina.

Efectul analgezic al butorfanolului se poate încadra înce cele două precedente, în timp ce durata de acțiune este asemănătoare cu cea a pentazocinei. Atât despre butorphanol, cât și despre buprenorphină s-au descris uneori efecte sedative la câine, în timp ce în cazul  nalbuphin-ului acest efect este mult mai redus sau chiar absent [8]  [9].

Pe lângă administrarea sistemică a medicației opioide, injectarea lor locală  poate ameliora esențial starea pacientului prin combaterea intestității durerii, respectiv prin prevenirea sau cel puțin diminuarea riscului hipersensibilizării la durere.

Un astfel de exemplu pentru utilizarea locală a opioidelor este injectarea epidurală a morfinei în doză de 0,1 mg/kg [10] și a oximorfonului în doză de 0,15 mg/kg [11], eventual în asociere cu un alfa 2-agonist. Administrarea intraarticulară a unei doze de morfină în cazurile de intervenție pentru ruptură de ligament cruciat la câini, a avut bune rezultate analgezice timp de 24 ore postoperator[12].

Anestezicele locale

Chiar dacă anestezicele locale sunt utilizate în diferite situații pentru combaterea durerii la câini, comportamentul multor câini nu permite utilizarea singură a acestora în sens larg analgezic. Cele mai des utilizate anestezice locale sunt lidocaina (lignocaina) și bupivacaina, dar mai există și alte substanțe la îndemână iar despre efectele lor literatura de specialitate face referiri pe larg. Utilizarea în concentrație de 1-2% a lidocainei are efect rapid (în decurs de 5–10 minute), dar are o durată relativ scurtă de acțiune (45–60 minute). Efectul acesteia se poate prelungi prin combinarea sa cu adrenalina (1:100.000 sau 1:200.000), prin faptul că adrenalina încetinește absorbția locală a anestezicului de la locul injectării și prin aceasta îi prelungește efectul. Bupivacaina în concentrație de 0,75% are efect abia în 10–20 minute dar poate dura chiar și până la 3 ore. 
În locul utilizării anestezicelor locale singure sau ca agent anestezic principal, este mai practic să se combine efectul acestora cu un sedativ sau cu un tranchilizant, caz în care scopul administrării anestezicului local este maximizarea combaterii durerii locale. Acest lucru se poate realiza prin administrarea în doză unică a unui anestezic local cu durată scurtă sau lungă (blocaj nervos, analgezie de infiltrație), sau în administrarea repetată sau continuă prin intermediul unui cateter epidural. 

Un anestezic local eficient poate influența profunzimea anesteziei necesare, respectiv poate îmbunătăți calitatea analgeziei preoperator și în perioada de revenire postnarcotică. Acest lucru se poate obține prin administrarea epidurală a medicamentelor cu efect prelungit (de ex. bupivacaina) [13], respectiv prin injectarea intraarticulară a acesteia [12]. Alte exemple: blocajul plexului brahial (plexus brachialis) înaintea amputării membrului toracic, care reduce sensibilitatea transmiterii durerii spre măduva spinării și prin aceasta împiedică apariția sensibilității, sau administrarea intratoracică a unui analgezic cu efect prelungit de ex. bupivacaina (1,5 mg/kg) pentru combaterea durerii în operația de toracotomie [14].

Agenții alfa-adrenergi
Substanțele care aparțin grupului alfa 2-adrenergicelor, de ex. xylazina, romifidina și medetomidina  – sunt sedative și au efect analgezic, astfel că împreună cu efectul lor analgetic îl exprimă și pe cel sedativ [15].

Datorită efectului sedativ și analgezic, substanțele alfa 2-adrenergice se utilizează în primul rând pentru anestezia generală la diferite specii. Aceste substanțe – și în primul rând medetomidina, cu efect puternic – reduc în mare măsură doza necesară de anestezic utilizat împreună cu aceasta. [16].

Pe lângă efectul sedativ și analgetic substanțele aparținând acestei grupe au și efecte secundare cardio-circulatorii semnificative (hipertensiune incipientă, apoi normalizare, mai apoi hipotensiune, creșterea frecvenței cardiace, creșterea rezistenței perifrice, scăderea minut-volumului). Asemănător opioidelor și analgezicelor locale, și substanțele alfa 2-adrenergice - și mai ales medetomidina - se poate utiliza cu succes  pe cale epidurală [11] în doză de 10–15 μg/kg

S-a demonstrat că administrarea epidurală a medetodiminei ca atare, asigură analgezie de durată și în plus prelungește (și potențează) în mod evident acțiunea analgezică a morfinei administrate epidural la câini.

Substanțele antiinflamatorii nesteroidiene (tabelul 2.)

Spre deosebire de NSAID din trecut care aveau un efect analgezic slab, cele de ultimă generație au un puternic efect analgezic, contracarând eficient durerea perioperatorie. Datorită acestor efecte, reprezintă o alternativă utilizarea acestora în locul opioidelor în faza perioperatorie, atunci când cele din urmă sunt contraindicate. Efectele antiflogistice ale NSAID permit utilizarea acestora în stări bine definite în cadrul „protocoalelor polimodale de combatere a durerii” din perioada postoperatorie, deoarece în decurs de câteva ore postoperator de obicei apare inflamația (vezi și cap. 5). În timp ce în trecut NSAID au fost considerate analgetice cu efect periferic, cercetările din ultima perioadă sunt echivoce în sensul că acestea au și efecte centrale la nivel medular[17, 18].

Tabelul 2.

Dozele recomandate ale antiinflamatoarelor nesteroidice la câine

NSAID	Doza (mg/kg)	Durata de acțiune	Modul de administrare
Acid acetilsalicilic	10–20	12 ore	per os
Fenilbutazonă	10–15	12 ore	iv.
Fenilbutazonă	10–20	24 ore	per os
Flunixin	0,5–1,0	24 ore	im., iv.
Acid tolfedinic	4	48 ore	sc., im.
Acid tolfedinic	3–5	24 ore	per os
Ibuprofen	10	24 ore	per os
Ketoprofen	2 în prima zi, 1 în zilele următoare	24 ore	sc., im., iv.
Ketoprofen	1	24 ore	per os
Dipyron (Metamizol)	25	12 ore	sc., im., iv.
Meloxicam	0,2	24 ore	per os
Vedaprofen	0,5	24 ore	per os
Carprofen	2	12 ore	per os
Carprofen	2–4	Administrare unică, preoperator	sc., iv.
Ketorolac	0,5	12 ore	im., iv.

Pe lângă efectele analgetice, antiinflamatorii și antipiretice, NSAID mai produc și efecte secundare nedorite. Administrarea repetată a acestora determină cel mai frapant efect secundar nedorit, respectiv iritația gastrointestinală care mai târziu poate conduce la ulcerul gastroduodenal. Marea parte a acestor efecte secundare se datorează efectului nefast al NSAID asupra enzimelor ciclooxigenazelor (COX) 1 și 2. Efectele nedorite sunt în corelație cu reducerea formării enzimei COX 1 constitutive, deși ultimele cercetări demonstrează că aceste observații sunt forțate și sunt necesare alte investigații pentru a răspunde la această problemă.  

În ciuda celor de mai sus este evident că în situațiile de deficit circulator sanguin (care pot fi determinate de o boală intercurentă sau de către narcoză) perfuzia renală poate fi deficitară în urma blocării sau a deficitului reglator al prostaglandinelor. Această proprietate constituie cea mai mare contraindicație a utilizării preoperator a NSAID în cazul câinilor. Cea mai evidentă excepție este carprofenul, care pe lângă un efect benefic, produce efecte secundare de mică intensitate sau chiar deloc. În consecință acesta reprezintă singurul medicament antiinflamator nesteroidic care a fost înregistrat în mai multe țări pentru a fi utilizat preoperator la câini. Chiar dacă s-a comentat că aceeași observație este valabilă și în cazul meloxicamului, aceasta mai trebuie dovedită și oficial, astfel că deocamdată nu este înregistrată utilizarea acestuia pentru perioada preoperatorie.

Dr.Bogdan BALASCAU

0723268704 / 0741176369

cabveterinar@yahoo.com